A FAB (Força Aérea Brasileira) divulgou nesta quinta-feira (23), em Brasília, o relatório final das causas da queda do avião da Voepass, sediada em Ribeirão Preto, que matou 62 pessoas, em Vinhedo, no interior de São Paulo, em agosto de 2024. A investigação realizada pelo Cenipa (Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos) a indicou 19 fatores que podem ter contribúido para tragédia – sendo que quatro são indeterminados e 15 de fato contribuíram.
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Esses fatores vão desde a aplicação dos comandos, atenção, atitude, condições meteorológicas, ineficiência da coordenação de cabine, cultura de grupo de trabalho, cultura organizacional, julgamento de pilotagem, manutenção do avião, percepção, planejamento do voo, processo decisório, processos organizacionais, supervisão gerencial, entre outras.
Segundo o órgão, o objetivo do relatório não é apontar um “culpado”, mas identificar as causas do acidente para evitar que casos semelhantes se repitam.
Além disso, um inquérito policial apura as responsabilidades civis e criminais. “Mais do que descrever sequência de acontecimentos, identifica lições que precisam ser assimiladas por todo sistema de aviação civil. Seu valor está na capacidade de produzir mudanças concretas que preservem vidas”, afirmou o chefe do Cenipa,o Brigadeiro Alexandre Avellar Leal.
Falhas não relatadas
De acordo com o tenente-coronel Paulo Mendes Fróes, investigador do Cenipa, a tripulação do avião da Voepass deixou de relatar uma falha no diário de bordo da aeronave em uma viagem realizada anteriormente.
Segundo análise do Cenipa, houve a detecção de gelo e a falha do sistema de degelo do ATR 72-500 envolvido na tragédia. O órgão aponta que a tripulação desligou o sistema após a falha e ligou novamente para “resetá-lo” pelo menos três vezes. Naquele voo, houve falhas no sistema de degelo de duas asas – já no voo do acidente houve falha em uma asa.
A investigação ainda aponta que a tripulação deveria ter relatado esse problema no diário de bordo da aeronave. O Cenipa descobriu, em entrevistas feitas pelos investigadores, que a tripulação relatou a pane do sistema a um mecânico.
‘Desvios’
O relatório do Cenipa ainda aponta que o órgão suspeita que houve uma cultura de “normalização de desvios” na Voepass. A investigação chegou a essa conclusão após analisar 1,2 mil voos da companhia.
Segundo o tenente-coronel Paulo Mendes Fróes, foi constatada uma cultura de “informalidade”, já que havia serviços que auxiliares de mecânicos realizavam sem supervisão dos inspetores da empresa.
Um dos casos identificados pela investigação era a troca de peças falhas dos aviões por equipamentos de outras aeronaves Em seguida, era realizado o despacho, como se a situação tivesse sido resolvida.
“A comissão visitou a empresa diversas vezes e encontrou um sistema deficiente. A cultura era não reportar as panes para que as aeronaves pudessem voar”, afirmou Fróes.
Problemas conhecidos
De acordo com o Cenipa, a investigação ouviu na caixa preta da aeronave um comentário do comandante sobre o sistema de degelo estar em pane. Para o órgão, isso demonstra que já era de conhecimento do comandante a pane no sistema. “Mais uma vez a gente nota a normalização de desvios que a gente já tinha visto na análise de voos”, disse o tenente-coronel.
Outro problema identificado foi no limpador de para-brisas do avião, que estava com defeito. O Cenipa afirma que, em razão do horário de decolagem e a previsão meteorológica, o avião não poderia ter decolado do Paraná rumo a São Paulo.
A investigação ainda confirma que “os pilotos conversavam sobre assuntos pessoais não inerentes à atividade aérea”. O Cenipa concluiu que, apesar do alerta de queda de performance da aeronave, a tripulação não tomou providências, o que gerou questionamentos, já que se tratavam de pilotos experientes.
Os investigadores levantaram a hipótese que isso foi motivado por “uma alta carga de trabalho”, por isso, poderia ter sido gerado no piloto uma “cegueira e surdez por desatenção”. “O cérebro não consegue gerenciar a informação por excesso”, disse o tenente-coronel.
Veja a apresentação do relatório
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